2017-11

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散剤監査システム、使えないならただの無駄

他店で小児の散剤の分包数誤りの過誤が発生した。

小児心臓のPtなんだが、14日2×(つまり28包)のところを1×(14包)で調剤していたらしい。

どうでも良いが、このとき『分2のところを分1』とどなたかが言っていたのだが、14日分2だと、どうしても14/2=7と思ってしまうのは私だけだろうか。
そもそも『分』って割るという意味だと思うのだが…。

シンプルに考えて14×2=28包だし。

そんな日本語の問題はさておいて、結局その過誤はPtの訴えにより発覚した。

それで、散剤の場合は監査者のほかに分包紙込みの全量を元に第三者が改めて分包数(1回量)をチェックすることになった。

それは良いのだが、うちの薬局では散剤監査システムの一環で分包数もジャーナルに出てくる
その分包数と実際の調剤された分包数をチェックするのはどうだろうか?

折角散剤システムを新しくして、分包数も印字されるようになったのに、そのジャーナルを有効利用しないのは勿体無い気がする。

更に、第三者によるチェックは投薬後だという。

投薬前ならまだ分かるが、投薬後にチェックしても…。
過誤防止のために導入するなら、投薬前にしたほうが良いのではないだろうか。

何となく、労力のかけどころに違和感を感じるのは私だけ?

ITや機器に弱いってやっぱり駄目だね。折角のシステムをうまく利用できないもの。
私はそうならないように頑張らなくては。

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Author:こがね
紆余曲折を経て、2012年薬剤師になりました新米薬剤師のブログです。
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