2017-11

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過誤パート2

監査投薬で2件目の過誤発生。

透析でやってしまった…。

センノシド2錠1×就寝前、7日分の処方が1錠1×就寝前7日分で入力されていた。

入力チェックでスルーしてしまった。

ただ、当然だが実物の薬と数は処方箋で監査していたのでそこは間違いなかった。

薬袋、薬情、明細書の内容が間違ったものがPtに渡ってしまった訳。

相当バタついていたし、新規の透析患者があったりまき直しを処理する中、センノシドOnlyの処方箋チェックがおざなりになったとは思いたくないが、きっとそうなんだろう。

「センノシドだけだしぃ~、前もでたしぃ~」という思いが頭の片隅にあったのかもしれない。
それでも過誤は、過誤。残念で悔しくて仕方ない。

幸い、Ptには午前中のうちに連絡がついて事なきを得た。

そして過誤報告書は私一人で挙げた。

でも、私一人の責任ではないと思うし、改善点を考えなければいけないのも私だけではない。
入力をしたのは違う人なんだし。
私が改善点を提案できるのは入力間違いを見出すプロセスであって、入力間違いを防ぐことはそもそも入力に携わってない私にはできない問題だ。
それは入力する人が考えないとさ。

パートだから、正社員だから、事務だから、薬剤師だから、職種や就業区分で責任の大きさが変化するのは仕方ないのかもしれないけど、働いて金もらっている以上社会人としての責任は誰しもにあると思う。
もらっている賃金が安いからそれなりの仕事で良いって筈はない。

私が疑問なのは過誤をした人が全員きちんと反省してそれを経験に生かそうとしているのか、ということ。
これがないと永遠に間違える。

まぁ、こんなこと職場で真面目に話しても引かれるだけだし、そもそももらっている額が違うということで我慢料としてスルーでいっか。

私が間違えないように創意工夫すれば良いしね。

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Author:こがね
紆余曲折を経て、2012年薬剤師になりました新米薬剤師のブログです。
あくまでも自分のためのブログなので、かなり緩めで適当です。
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