2017-11

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勉強会:脳血管疾患と誤嚥性肺炎について

本日は早番かつピッキングの日であったが、職場の近くの勉強会があったので参加した。

特に印象に残ったことについて覚書として記しておくことにする。

<プレタールODについて>
・さらに改良され、硬度を高めながら崩壊性を向上させた製剤(ハイブリッドタブレットとかなんとか)
⇒一包化可能で唾液分泌量の少ない高齢者に最適
・今日の治療指針ではラクナ梗塞にアスピリンより有効という記載をされている

<誤嚥性肺炎について>
・昨今、死因割合の脳血管障害と肺炎の順位が入れ替わり、肺炎が脳血管障害を上回った。
これは医療の発展により脳卒中による死亡はなくなったが、その後に起こる肺炎をカバーできてないからと言われている。脳血管障害では肺炎(誤嚥性肺炎)は必発である。

・海外には誤嚥性肺炎という言葉、認識が無く、日本特有の名称。

というのも、肺炎は市中肺炎:CAPと院内肺炎:HAPというなった場所における区別しかないから。
ちなみに市中肺炎と院内肺炎に分類するのは原因菌がこの2つで大きく異なり、抗生剤の選択基準となるからである。

誤嚥性肺炎、というのはなった場所ではなく誤嚥したことによる肺炎、つまり原因により付せられた名称なのでそういう概念が海外にはないということだった。

しかし、日本の場合CAPの約6割、HAPの約9割が誤嚥性肺炎と言われており、CAPとHAPで分類すること自体あまり意味がないらしい。

起因菌として多いのは肺炎球菌という肺炎の原因菌としてはメジャーなG(+)菌。

・治療はペニシリン系が良い
誤嚥性肺炎の初回の治療はアンピシリン+スルバクタム単剤で十分とのこと。
ニューキノロン、カルバペネム系は初回から選択されるべきではなく、耐性菌の場合のみに選択するのが望ましい。

・治療は抗生物質だけでは駄目!+αのケアが大切!!
誤嚥性肺炎のそもそもの原因は嚥下障害による誤嚥により肺に異物(原因菌)が混入することによる。
誤嚥性肺炎自体の治療は抗生剤で可能だが、それだけでは誤嚥性肺炎を治療することはできず、合わせて予防することも必要である。
予防には
①嚥下リハビリテーション
②口腔ケア
③嚥下機能を改良する薬の服用
など嚥下機能を改善させる対策を合わせて行うことが重要である。

①嚥下リハビリテーションについて:嚥下機能を改善する 誤嚥性肺炎自体を減らすことはないが、誤嚥の量を改善
・直接的:食べ物を用いて嚥下訓練する
・間接的:食べ物を用いずに嚥下訓練する
・ちなみに声帯の筋肉と嚥下のための筋肉は多くがオーバーラップしており、沢山発声するだけでも良い嚥下訓練になるという。先生が言うにはよくしゃべる人には嚥下障害が少ないとのことだった。

②口腔ケア:口腔内の細菌叢を改善する 誤嚥性肺炎を減らすことがわかっている 誤嚥の質を改善
・口腔内に細菌が多いと、微量の誤嚥でも肺炎に発展する可能性が大きい。口腔ケアをすることで、細菌の量を減らし、微量誤嚥が起こっても肺に到達する細菌の量を減らすことができる。

③嚥下機能を改良する薬
以下の薬剤により、肺炎が減少するというデータが得られている。
・ACEI:ACEを阻害することにより咳反射、嚥下反射を高めるブスタンスPの分解を防ぐ
・ガスモチンなどの胃運動改善薬:胃運動を改善することで逆流を防ぐ、これが誤嚥を減らすそうだ
・シロスタゾール:下記参照

④脱水改善
・気道上皮の動きにより雑菌が排出される。気道上皮は水分が無いと摩擦により上皮表面の異物を輩出する毛の動きが悪くなり、細菌が停留する。細菌が停留すれば肺に原因菌が入り込む機会が多くなり、結果肺炎が増加する。

⑤栄養改善

⑥ワクチン接種
・インフルエンザワクチン+肺炎球菌ワクチン接種で肺炎が減少するというデータがある。

・意識レベルが嚥下機能を左右する
高齢者はただでさえ、嚥下機能が低下する。それに加えて睡眠薬を使用すると必要以上に意識レベルが下がり、誤嚥が起こりやすくなるという。だから、高齢者はあまり睡眠薬を多く使用しないほうが良いとのこと

・肺炎は本人も無自覚のうちに進行する
微量誤嚥は健常人でもわずかに起こっている。
その中でも自然治癒力により、回復しきれなかった部分が約1か月ほどかけてゆっくり肺炎に成長する。
ゆっくり進行するので、本人も無自覚でり、最初は咳や痰も目立たない。肺炎と分かった時には重症化していることも珍しくない。

元気がない、食欲不振、うわごとを言う、失禁←肺ダメージによる酸素不足による意識レベルの低下より
などがあれば肺炎を疑うべきとされる。
<プレタール(シロスタゾール)と誤嚥性肺炎>
誤嚥性肺炎を優位に減らす、というデータが出ている。
ちなみに抗血小板薬のアスピリンにはこの作用が無いことがわかっている。

・メカニズム
プレタールがPDEⅢを阻害→cAMP↑→ドパミン水酸化酵素↑→ドパミン、サブスタンスP↑により咳、嚥下反射改善
ということが言われている。

以上。

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